Consultation de dossier

Différentes prescriptions légales et réglementaires encadrent le processus de consultation et de communication des dossiers de l’usager.

• Règlement Général à la Protection des Données: les personnes dont les données sont traitées en interne ont vu leurs droits renforcés avec l’entrée en vigueur en Mai 2018 du RGPD Données (droit d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité…).
• La loi du 4 mars 2002 dite loi « Kouchner », relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a posé le principe de l’accès direct du patient aux informations concernant sa santé. Les modalités ont été fixées par le décret du 29 avril 2002.

En vertu de ces dispositions légales et règlementaires, l’accès peut être demandé auprès de l’établissement, par la personne concernée ou le titulaire de l’autorité parentale, le tuteur ou le médecin désigné comme intermédiaire.

Toute personne doit pouvoir accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé (il s’agit de toutes les données relatives au diagnostic, au traitement, aux actions de prévention… notamment, et de manière non exhaustive, les résultats d’examen, les correspondances entre les professionnels de santé, les prescriptions thérapeutiques). Doivent cependant être exclues toutes les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou qui concernent un tiers.

Modalités de communication et d’accès au dossier :

Toute demande doit être adressée au responsable de l’établissement. L’accès au dossier peut se faire soit sur place (auquel cas il vous suffit de remplir le formulaire ci-après afin que nous puissions arrêter une date en interne), soit par l’envoi des documents.

Les frais relatifs à la réalisation de copies ou à un envoi, doivent être pris en charge par le demandeur.

Toute personne mineure peut s’opposer à la communication de son dossier médicale aux détenteurs de l’autorité parentale. Dans ce cas, le médecin doit faire mention de cette opposition.

Lorsque les détenteurs de l’autorité parentale saisissent le médecin d’une demande d’accès, le praticien doit tout mettre en œuvre pour obtenir le consentement du mineur. En cas de refus réitéré de ce dernier, la demande ne peut en aucun cas être satisfaite.

• La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a introduit l’obligation pour les établissements sociaux de constituer un dossier usager unique.  Ce dernier doit regrouper l’ensemble des informations relatives à l’usager. La loi du 2 janvier 2002 dispose que « la personne prise en charge par un établissement a un droit d’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires».
• Son contenu: il regroupe l’ensemble des données et écrits professionnels nécessaires pour offrir à chaque usager une prise en charge en cohérence avec ses besoins et son histoire.

Il contient à la fois des éléments administratifs (jugements, décisions d’orientation, papiers d’identité, fiche de renseignements…), ainsi que des informations plus techniques (comptes-rendus, synthèses, projet individuel, écrits professionnels…).

• Au CDEF 31, l’ensemble de ces données sont progressivement dématérialisées. Il n’en demeure pas moins que les versions papiers continuent à exister au sein de l’établissement. Dans les deux cas, une procédure d’archivage permet de classer et de conserver ces documents au fil des années.

Précisions :

• Ne sont pas contenus dans le dossier de l’usager : les notes, les brouillons, les cahiers de liaison ou de transmission ;
• Seuls les documents finalisés seront intégrés au dossier.